Toestemmingsformulier Minderjarige

Naam ouder(1)/voogd:(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Naam ouder(2)/voogd:(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Naam minderjarige:(Vereist)

Voornaam Achternaam

Leeftijd minderjarige(Vereist)

Jonger dan 12 jaar

Tussen de 13 en 15 jaar

16 jaar of ouder

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Naam CAT therapeut

Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”

Datum van de betreffende therapiesessie waarvoor met dit document toestemming wordt verleend (indien reeds bekend, alle ingeplande data vermelden):(Vereist)

De aard van de betreffende sessie, welke behandelvorm(en) of therapievorm(en) wordt(zijn) gebruikt?(Vereist)

Handtekening ouder 1 (voogd)(Vereist)

Handtekening ouder 2 (voogd)(Vereist)

Indien één ouder met het ouderlijk gezag svp "niet van toepassing" noteren in dit handtekeningveld.

Handtekening minderjarige (>12 jaar)

Enkel noodzakelijk wanneer kind ouder is dan 12 jaar.

Digitaal akkoord CAT therapeut

Met het ondertekenen van dit toestemmingsformulier ga ik akkoord met(Vereist)

de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze algemene voorwaarden.

Instemming(Vereist)

Ik ga akkoord met het privacybeleid.