Intakeformulier jongeren

Ik heb geprobeerd om het aantal vragen te beperken. Ga er even rustig voor zitten en laat desnoods de vragen een paar dagen op je inwerken zodat je er even goed over na kunt denken of kunt voelen hoe het voor je is.De vragen kan je vooraf bekijken via de pagina navigatie (zie bovenstaand 1 t/m 4).

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Onderstaande vragen zoveel mogelijk zelf en/of samen met (één van) je ouder(s) invullen en ondertekenen voor akkoord inclusief “minderjarigen toestemmingsformulier”

Wat is de intake/sessiedatum (indien bekend)?

Dag

Maand

Jaar

Wat is het probleem waar jij doorheen gaat werken of waar je inzicht in wilt krijgen?(Vereist)

Hoe is dit precies een probleem voor jou?(Vereist)

Welke gevoelens en/of emoties ervaar je daarbij?(Vereist)

Hoe lang ervaar jij dit probleem al?(Vereist)

Is er een voor jou traumatische gebeurtenis geweest?(Vereist)

Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerder therapie/coaching gehad? Wat hielp en wat hielp niet?(Vereist)

Welke personen zijn er belangrijk in je leven? Hoe ervaar je dat?(Vereist)

Wat zou je willen, wat is je verlangen?(Vereist)

Wat doe je voor school/studie/werk?(Vereist)

Wat doe je in vrije tijd?(Vereist)

Hoeveel schermtijd heb je per dag (tv/telefoon/computer)?(Vereist)

Hoe is het contact met je ouder(s), eventueel broer(s)/zus(sen)(Vereist)

Kan jij je goed ontspannen en hoe doe je dat (niet)?(Vereist)

Nee

Toelichting

Ervaar je gezondheidsproblemen?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heb je wel eens suïcidale gedachtes?(Vereist)

Nee

Toelichting

Heb je op dit moment of in het verleden psychische klachten gehad zoals psychoses?(Vereist)

Nee

Toelichting

Gebruik je een vorm van medicatie?(Vereist)

Nee

Toelichting

Rook je?(Vereist)

Nee

Toelichting

Drink je?(Vereist)

Nee

Toelichting

Gebruik je drugs?(Vereist)

Nee

Toelichting

Wat is de naam van je huisarts en waar is deze gevestigd?(Vereist)

Wat is het telefoonnummer van je huisarts?(Vereist)

Overige informatie welke van belang is voor mij om te weten

Hoe ben je bij mij gekomen?(Vereist)

Anders, nl....

Handtekening(Vereist)

Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met(Vereist)

de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze algemene voorwaarden.

Met het ondertekenen van dit intakeformulier ga ik akkoord met(Vereist)

de behandelovereenkomst welke te lezen is op deze pagina.

Instemming(Vereist)

Ik ga akkoord met het privacybeleid.