Home
Hypnotherapie
Volwassenen
Ouder en kind
Over mij
Workshops en meer
Three Minute Reset Experience
Pure-Mind Workshop
Tarieven
Intakeformulier volwassenen
Intakeformulier ouder/kind
Intakeformulier jongeren
Intakeformulier kinderen
Toestemmingsformulier Minderjarige
Contact
Close
Home
Hypnotherapie
Volwassenen
Ouder kind
Over mij
Workshops en meer
Three minute experience
Pure-Mind workshop
Tarieven
Intakeformulieren
Intakeformulier volwassenen
Intakeformulier ouder/kind
Intakeformulier jongeren
Intakeformulier kinderen
Toestemmingsformulier minderjarige
Contact
Toestemmingsformulier Minderjarige
1
2
3
Naam ouder(1)/voogd:
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Naam ouder(2)/voogd:
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Naam minderjarige:
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Leeftijd minderjarige
(Vereist)
Jonger dan 12 jaar
Tussen de 13 en 15 jaar
16 jaar of ouder
Telefoonnummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Naam CAT therapeut
Datum van de betreffende therapiesessie waarvoor met dit document toestemming wordt verleend (indien reeds bekend, alle ingeplande data vermelden):
(Vereist)
De aard van de betreffende sessie, welke behandelvorm(en) of therapievorm(en) wordt(zijn) gebruikt?
(Vereist)
Hypnotherapie
Handtekening ouder 1 (voogd)
(Vereist)
Handtekening ouder 2 (voogd)
(Vereist)
Indien één ouder met het ouderlijk gezag svp "niet van toepassing" noteren in dit handtekeningveld.
Handtekening minderjarige (>12 jaar)
Enkel noodzakelijk wanneer kind ouder is dan 12 jaar.
Digitaal akkoord CAT therapeut
Met het ondertekenen van dit toestemmingsformulier ga ik akkoord met
(Vereist)
de algemene voorwaarden. Ga hiervoor naar onze
algemene voorwaarden
.
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
